febre amarela

A febre amarela é uma doença infecciosa causada por um flavivírus (o vírus da febre amarela), para a qual está disponível uma vacina altamente eficaz. A doença é transmitida por mosquitos e ocorre exclusivamente na América Central, na América do Sul e na África. No Brasil, a febre amarela é geralmente adquirida quando uma pessoa não vacinada entra em áreas de transmissão silvestre (regiões de cerrado, florestas). Uma pessoa não transmite febre amarela diretamente para outra. Para que isto ocorra, é necessário que o mosquito pique uma pessoa infectada e, após o vírus ter se multiplicado, pique um indivíduo que ainda não teve a doença e não tenha sido vacinado.

Transmissão

A transmissão da febre amarela pode ocorrer em áreas urbanas, silvestres e rurais ("intermediária", em fronteiras de desevolvimento agrícola).As manifestações da febre amarela não dependem do local onde ocorre a transmissão. O vírus e a evolução clínica são idênticos. A diferença está apenas nos transmissores e no local geográfico de aquisição da infecção.

A transmissão da febre amarela em área silvestre é feita por intermédio de mosquitos do gênero (principalmente) Haemagogus. O ciclo do vírus em áreas silvestres é mantido através da infecção de macacos e da transmissão transovariana no próprio mosquito. A infecção humana ocorre quando uma pessoa não imunizada entra em áreas de cerrado ou de florestas. Uma vez infectada, a pessoa pode, ao retornar, servir como fonte de infecção para o Aëdes aegypti, que então pode iniciar a transmissão da febre amarela em área urbana. Uma pessoa pode ser fonte de infecção para o mosquito desde imediatamente antes de surgirem os sintomas até o quinto dia da infecção. O Aëdes aegypti torna-se capaz de transmitir o vírus da febre amarela 9 a 12 dias após ter picado uma pessoa infectada. Durante a gestação, embora não seja comum, pode ocorrer transmissão para o concepto através da placenta, o que também é observado em infeccções causadas por outros flavivírus (como o dengue).


No Brasil, a transmissão da febre amarela em áreas urbanas não ocorre desde 1942. Em áreas de fronteiras de desenvolvimento agrícola, pode haver uma adaptação do transmissor silvestre ao novo habitat e ocorre a conseqüente possibilidade de transmissão da febre amarela em áreas rurais ("intermediária"). Em áreas urbanas, o Aëdes albopictus é um transmissor potencial, embora ainda não tenha sido definitivamente incriminado como vetor da febre amarela. O Aëdes aegypti (principalmente) e o Aëdes albopictus proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações (casas, apartamentos, hotéis), em recipientes que acumulam água limpa (vasos de plantas, pneus velhos, cisternas etc.). O Aëdes aegypti e o Aëdes albopictus (comprovadamente) também transmitem o dengue. Ambos picam durante o dia, ao contrário do mosquito comum (Culex), que tem atividade noturna.


Riscos

No Brasil, a erradicação do Aëdes aegypti na década de 30, aliada disponibilização da vacina, interrompeu a transmissão da febre amarela em áreas urbanas, e fez desaparecer também o dengue. O último caso de transmissão da febre amarela em área urbana ocorreu no Acre em 1942. Desde a reintrodução do Aëdes aegypti no Brasil, na década de oitenta, passou a existir um evidente risco do retorno da transmissão da febre amarela em áreas urbanas.

O Aëdes aegypti, atualmente, está presente em cerca de 3600 municípios brasileiros. As localidades infestadas pelo Aëdes aegypti têm risco potencial de reintrodução da febre amarela (transmissão em área urbana). Em 1981 o dengue voltou a atingir a Região Norte (Boa Vista, Roraima), como conseqüência da reintrodução do Aëdes aegypti no Brasil. No Rio de Janeiro (Região Sudeste) ocorreram duas grandes epidemias. A primeira em 1986-87, com cerca de 90 mil casos, e segunda em 1990-91, com aproximadamente 100 mil casos confirmados. A partir de 1995, o dengue passou a ser registrado em todas as regiões do país.

No Brasil, todas as regiões possuem áreas de risco de transmissão da febre amarela (zonas rurais, regiões de cerrado, florestas), onde a infecção é transmitida por mosquitos do gênero Haemagogus (principalmente) e o ciclo do vírus é mantido através da infecção de macacos e da transmissão transovariana no próprio mosquito.

Medidas de proteção individual
O Cives recomenda que o viajante seja vacinado, observando-se as contra-indicações, ao se dirigir para qualquer área - mesmo as urbanas - de todos os países, inclusive o Brasil, que tenham qualquer tipo de transmissão de febre amarela, independentemente da exigência do Certificado Internacional de Vacinação ou do registro atual de ocorrência de casos. Essa recomendação é absolutamente crítica, pelo maior risco de aquisição da doença, para pessoas que se dirigem para áreas rurais ou de florestas desses países. A vacina deve ser aplicada com pelo menos dez dias de antecedência em relação à viagem.

A emissão do Certificado Internacional de Vacinação, contudo, é realizada exclusivamente (sic!) pelos Postos da Anvisa. As pessoas vacinadas nos Centros Municipais de Saúde (ver=> Locais para vacinação) e que posteriormente necessitem do Certificado Internacional devem procurar os Postos da Anvisa munidas do Cartão Nacional de Vacinação (corretamente preenchido). O Certificadotem validade por 10 anos, a contar a partir do décimo dia da primeira aplicação da vacina e validade imediata nas aplicações subsequentes.

A transmissão de febre amarela ocorre em áreas que, em geral, são de risco potencial para malária e também para dengue. Além da vacina contra febre amarela, devem ser adotadas medidas de proteção contra infecções transmitidas por insetos, que são as mesmas empregadas contra o dengue e a malária. O viajante deve usar, sempre que possível, calças e camisas de manga comprida, e repelentes contra insetos à base de DEET nas roupas e no corpo, sempre observando a concentração máxima para crianças (10%) e adultos (50%). Antes de adquirir um repelente, certifique-se da concentração de DEET no produto. Além disso, deve procurar hospedar-se em locais que disponham de ar-condicionado ou utilizar mosquiteiros impregnados com permetrina e inseticida em aerosol nos locais onde for dormir.

O Brasil pode exigir o Certificado Internacional de Vacinação contra febre amarela, para a concessão de vistos consulares e entrada, de viajantes provenientes de alguns países da América do Sul e da África. Para evitar uma possível introdução da doença, diversos países (África, América Central e do Sul, Subcontinente Indiano, Sudeste Asiático etc), mesmo aqueles onde não ocorre a transmissão, exigem o Certificado Internacional como condição para a entrada de viajantes provenientes do Brasil e de outros países endêmicos. O viajante deve verificar esta exigência nos consulados ou embaixadas dos países para onde se dirige.

Recomendações para áreas com risco de transmissão urbana

O risco de transmissão da febre amarela em áreas urbanas existe, potencialmente, em todos os municípios onde ocorre dengue. O acesso permanente à informação é essencial. É necessário que a população saiba as razões que determinam a ocorrência da febre amarela e o que deve ser feito para evitá-la. Os riscos podem ser significativamente reduzidos através do controle da proliferação do Aëdes aegypti nas cidades e da vacinação de viajantes (que tenham como destino áreas onde pode ocorrer transmissão da febre amarela) e das populações urbanas.

A transmissão da febre amarela em áreas urbanas ocorre por intermédio da picada de mosquitos (Aëdes aegypti), os mesmos que transmitem dengue. Esses mosquitos criam-se na água, obrigatoriamente e proliferam-se dentro ou nas proximidades de habitações. A fêmea do mosquito põe os ovos em qualquer coleção de água limpa (caixas d'água, cisternas, latas, pneus, cacos de vidro, vasos de plantas). As bromélias, que acumulam água na parte central (aquário), também servem de criadouro. Os ovos ficam aderidos e sobrevivem mesmo que o recipiente fique seco. Apenas a substituição da água, portanto, mesmo feita com freqüência, é inútil. Desses ovos surgem as larvas, que depois de algum tempo na água, vão formar novos mosquitos adultos.

O combate ao mosquito deve ser feito de duas maneiras: eliminando os mosquitos adultos e, principalmente, acabando com os criadouros de larvas. Para isso é importante que recipientes que possam encher-se de água sejam descartados ou fiquem protegidos com tampas. Qualquer recipiente com água e sem tampa, inclusive as caixas d'água, podem ser criadouros dos mosquitos que transmitem febre amarela e dengue. Além da febre amarela, que não ocorre nas cidades brasileiras desde 1942, se estará também evitando o dengue.

Para combater o mosquito adulto, é feita a aplicação de inseticida através do "fumacê", que deve ser empregado apenas quando está ocorrendo epidemias, de febre amarela ou dengue. O "fumacê", no entanto, não acaba com os criadouros. Para eliminar os criadouros do mosquito transmissor, devem ser observados, nas residências, escolas e locais de trabalho, os seguintes cuidados:

substituir a água dos vasos de plantas por terra e manter seco o prato coletor.
desobstruir as calhas do telhado, para não haver acúmulo de água.
não deixar pneus ou recipientes que possam acumular água expostos à chuva.
manter sempre tampadas as caixas d'água, cisternas, barris e filtros.
acondicionar o lixo domiciliar em sacos plásticos fechados ou latões com tampa
Manifestações
A maioria das pessoas infectadas com o vírus da febre amarela desenvolve sintomas discretos ou não apresenta manifestações da doença. Os sintomas da febre amarela, quando ocorrem, em geral aparecem entre 3 e 6 dias (período de incubação) após a picada de um mosquito infectado. As manifestações iniciais são febre alta de início súbito, sensação de mal estar, dor de cabeça, dor muscular, cansaço e calafrios. Em algumas horas podem surgir náuseas, vômitos e, eventualmente, diarréia. Após três ou quatro dias, a maioria dos doentes (85%) recupera-se completamente e fica permanentemente imunizado contra a doença.

Cerca de 15% das pessoas que apresentam sintomas evoluem de forma grave, que tem alta letalidade. Em geral, um ou dois dias após um período de aparente melhora (que pode não existir) há reexacerbação dos sintomas. A febre reaparece e a pessoa então passa a apresenta dor abdominal, diarréia e vômitos. Os vômitos e as fezes podem ser hemorrágicos ("negros"). Surgem icterícia (olhos amarelados, semelhante à hepatite) e manifestações hemorrágicas (equimoses, sangramentos no nariz e gengivas) e ocorre funcionamento inadequado de órgãos vitais como fígado e rins. Como conseqüência, pode haver diminuição do volume urinário até a anúria total e coma. A evolução para a morte pode ocorrer em até 50% das formas graves, mesmo nas melhores condições de assistência médica. As pessoas que sobrevivem, recuperam-se totalmente.

Pessoas que estiveram em uma área de risco de transmissão de febre amarela e que apresentem febre, durante ou após a viagem, devem procurar um Serviço de Saúde para esclarecimento diagnóstico. As manifestações iniciais da febre amarela são as mesmas de diversas outras doenças, como dengue, malária e leptospirose, sendo necessário a realização de exames laboratoriais para a diferenciação. Também não indicam se a evolução vai ser mais grave. Por isto é importante sempre procurar rápido um Serviço de Saúde, para avaliação médica.

A confirmação do diagnóstico de febre amarela não tem importância para o tratamento da pessoa doente, mas é fundamental para a adoção de medidas que reduzam o risco de ocorrência de uma epidemia em área urbana, como a vacinação da população e eliminação do transmissor de uma determinada área. Pode ser feita através de exames sorológicos (MAC-Elisa), PCR ou do isolamento do vírus em cultura (que tem maior chance de ser feito até o quinto dia de doença).

Em todos os caso com suspeita de febre amarela, é importante que seja sempre investigada a possibilidade de malária, doença para qual existe tratamento específico eficaz. A comprovação do diagnóstico de malária não afasta, no entanto, a possibilidade de febre amarela, uma vez que as áreas de transmissão, em geral, são as mesmas. Pelo mesmo motivo, a confirmação do diagnóstico de febre amarela não exclui a possibilidade de malária.

A forma grave de leptospirose, que pode evoluir com icterícia, diminuição do volume urinário e sangramentos é muito semelhante à febre amarela, mas pode ser diferenciada desta com facilidade através de exames laboratoriais. O dengue à semelhança da febre amarela pode se tornar grave quando a pessoa começa a melhorar, mas a icterícia (olhos amarelados) é rara. A meningite meningocócica pode ser muito parecida com as formas graves da febre amarela, mas a pessoa piora mais rápido (logo no primeiro ou segundo dia de doença).

A febre amarela não tem tratamento específico. As pessoas com suspeita de febre amarela devem ser internadas para investigação diagnostica e tratamento de suporte, que é feito basicamente com hidratação e antitérmicos. Não deve ser utilizado remédio para dor ou para febre que contenha ácido acetil-salicílico (AAS®, Aspirina®, Melhoral® etc.), que pode aumentar o risco de sangramentos. Pelo menos durante os cinco primeiros dias de doença é imprescindível que estejam protegidas com mosquiteiros, uma vez que durante esse período podem ser fontes de infecção para o Aëdes aegypti. As formas graves da doença necessitam de tratamento intensivo e medidas terapêuticas adicionais como diálise peritonial e, eventualmente, transfusões de sangue.